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根治性子宫颈切除术

       宫颈癌在全球女性癌症中发病率排名第二,仅次于乳腺癌。在中国女性中发病率居第一位。近年来随着人们们防癌意识的不断增强和肿瘤普查的广泛开展,早期宫颈癌的发病率明显升高,并且趋向年轻化,针对逐年增多的年轻未育患者保留生育功能的根治性宫颈切除术应运而生。
       根治性子宫颈切除(RT)+盆腔淋巴结切除术是近年来在浸润性子宫颈 癌保留生育功能手术术式方面的最重要进展,RT是指对于浸润性宫颈癌,在不降低治愈率的前提下,切除病变的宫颈和广泛的宫旁组织,同时行盆腔淋巴结切除术,保留子宫体和附件,从而保留患者的生育功能的手术。
       手术适应征
       广泛性子宫颈切除术的手术适应征归纳如下:⑴有强烈保留生育功能的愿望。⑵经宫颈活检或锥切证实早期浸润性宫颈癌(FIGOⅠA2~ⅠB1)。⑶肿瘤直径≤2cm,浸润深度≤5mm。⑷原发病灶位于宫颈阴道部,术前MRI证实无宫旁或宫体受累,阴道镜估计宫颈管内浸润有限,宫颈管内诊刮阴性。⑸术中快速病理证实无盆腔淋巴结转移。⑹宫颈切面快速病理证实无癌细胞残余,切缘无瘤区距病灶≥8mm。随着辅助生育技术的发展,越来越多的不孕症患者得以成功妊娠并至足月,“生育能力受损”已经不再作为RT的绝对禁忌证。
       手术方法及特点
       根治性子宫切除指切除子宫颈、部分主韧带、宫骶韧带及2-3cm阴道,切除子宫动脉或其下行支,将阴道与子宫颈峡部缝合。手术的方式有两类,经腹腔(ART)或经阴道和腹腔镜联合途径(LVRT)。
        LVRT
        LVRT包括腹腔镜下盆腔淋巴结切除术(LPL)和阴式根治性宫颈切除术(VRT),LPL采用腹膜外途径切除盆腔淋巴结,术中冰冻病理检查证实淋巴结无转移后行VRT,VRT是一种改良的Schauta-stoechel术式,在阴道穹隆下方切开阴道,解剖膀胱阴道间隙和膀胱旁间隙,解剖膀胱子宫韧带并断扎之以确认子宫及子宫动脉。打开子宫直肠陷凹断扎直肠子宫韧带。至此子宫旁韧带腹背侧清晰可见,在阴道外侧2cm断扎子宫旁韧带,而后于子宫颈峡部下5mm环切宫颈取下标本,重建子宫直肠陷凹,环扎宫颈,将阴道和剩余的宫颈峡部吻合。术后不置引流,用Foley尿管持续导尿2-6天。LVR的特点:腹腔镜下切除盆腔淋巴结,经阴道切除80%宫颈和阴道穹隆,环扎加强剩余宫颈,重建阴道-宫颈解剖关系。
        RAT
       RAT采用腹式根治性子宫切除术的手术入路,按常规切除盆腔淋巴结时不断扎圆韧带,术中冰冻病理检查淋巴结有转移则关腹改行放疗,无转移则继续行根治性宫颈切除术。断扎圆韧带后按照标准Rutledge分类Ⅲ型根治性子宫口切除术打开输尿管隧道,断扎子宫骶韧带、主韧带、阴道旁组织,在宫颈内口水平电刀环切宫颈后予以环扎,环形切开阴道取下标本,将阴道断端与子宫下段吻合。RTA特点:所有操作都在开腹直视下进行,打开输尿管隧道宫旁组织切除比LVRT更充分。Rodriguez等结扎子宫动脉后,患者术后月经未受影响,如术中子宫动脉损伤出血,可以在子宫动脉入子宫处结扎,不致于影响生育能力。
       手术安全性
       1.并发症  手术并发症发生率为4%~6%,且无手术死亡者。术中并发症最常见的是输尿管损伤、膀胱损伤,其余包括骼外动脉损伤,子宫动脉损伤,肠道损伤等,但均不严重。术后并发症主要有:血肿或出血,术后宫颈狭窄,术后排尿困难等。
    2.复发率  各研究报道的复发率为0-7.5%,与腹式根治性子宫切除术相似。复发的高危因素有:①肿瘤直径>20mm,②淋巴管毛细血管内瘤栓,而病理组织学类型并不是危险因素之一。
       术后妊娠情况
       根治性宫颈切除术后不孕症的发生率为10%~15%,与普通人群相似。目前有报道的PT手术有超过900例,妊娠300余例,活产196例。但是有57%的患者术后不要求妊娠。对妊娠有率有一定的影响。618例VRT手术后妊娠率约30%,活产186例,而147例ART手术后妊娠期约15%,活产20例。妊娠例数中,50%患者发生早产或晚期流产,这是因为宫颈切除后产生的解剖缺陷及绒毛膜羊膜炎所致,妊娠12~24周环扎宫颈对此有一定作用。
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