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减重手术治愈糖尿病(下)


三、肥胖与糖尿病之间的爱恨情仇

 


 

肥胖者容易得2型糖尿病


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肥胖症不仅是一种独立的疾病,而且容易合并2型糖尿病、高血压、脂代谢异常、代谢综合症、心脑血管疾病、痛风、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肿瘤、骨关节炎、多囊卵巢综合症、月经失调及不孕不育等一系列疾病,甚至可引发失业、离婚、自卑乃至自杀等许多社会和心理问题,对人们健康和生活产生严重影响。

 

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长期持续肥胖者,糖尿病发病率明显增高,可高达普通人群的4倍之多。糖尿病的危险与肥胖持续时间以及肥胖程度有关。目前我国肥胖者越来越多,而糖尿病发病率也以惊人的速度增加。肥胖可合并许多代谢紊乱,包括糖耐量低减、胰岛素反应不敏感(胰岛素抵抗)、高胰岛素血症及动脉粥样硬化等,这些代谢紊乱常可引起糖尿病。

 

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是肥胖导致了糖尿病吗?

那么肥胖者为什么容易得2型糖尿病?根本原因在于肥胖者体内存在着一种特殊的病理状态,叫做胰岛素抵抗,而胰岛素抵抗到一定程度,往往发展成2型糖尿病。

 

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什么是胰岛素抵抗?

胰岛素是人体内最主要的降血糖激素。人在进食后将大量的糖份吸收入血液,通过血液循环运往全身各处。只有依靠胰岛素,血糖才能进入细胞,被人体利用,同时血液中的葡萄糖水平被胰岛素维持在一定的范围内。在肥胖者体内,上述的葡萄糖转运机制发生了很多毛病:⑴细胞表面的胰岛素受体数目有所减少。⑵单个受体的功能也有所下降。⑶受体被胰岛素激活后,向细胞深处传导信号的功能受到损害。⑷葡萄糖转运子的数目减少,功能减弱。⑸肝脏将葡萄糖转化成糖原并储存起来的功能有所不足。由于上面各种原因,细胞对胰岛素的作用产生了抵抗,血液中的葡萄糖就很难进入细胞内。这就是胰岛素抵抗现象。

 

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早期肥胖的胰岛素分泌功能虽然还正常,但是由于胰岛素抵抗,胰岛素作用的效率就下降了。为了克服胰岛素抵抗,胰腺就会大量合成胰岛素,造成肥胖者血胰岛素水平大大高于普通人,这就是所谓"高胰岛素血症"。肥胖早期还可以勉强通过高胰岛素血症来勉强把血糖维持在正常范围,随后就有可能由于过度工作,胰腺合成胰岛素的功能就渐渐衰竭,胰岛素的生成就渐渐不够把血糖降低到正常范围,于是就出现了显性糖尿病。所以,肥胖很容易造成2型糖尿病。

 

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也有观点认为,不是肥胖导致2型糖尿病,而是潜在的2型糖尿病导致肥胖,这种观点认为,肥胖不一定只是生活饮食习惯的结果,而是代谢疾病的表现之一:细胞无法正确的对体内多余能量做出反应,细胞抵抗胰岛素发出的消化命令,将脂肪细胞储藏起来,肥胖是胰岛素抵抗的表现,也就是2型糖尿病的一个前期征兆。

 

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有一位患者在医院问广州军区陆军总医院代谢外科主任吴良平:“人究竟为什么会得糖尿病呢?我们想不通我的生活是哪里有不对的地方。”

 

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吴主任回答说:“生活习惯是一方面,但是生活习惯其实也不一定是我们个人主观决定的。2型糖尿病的发病原因并非完全来自个人的饮食生活习惯,它与基因、生活环境等因素也密不可分,虽然目前没有说确切地知道它的发病原因是什么,但是我建议患者得知自己患有2型糖尿病的时候啊,首先不要陷入自责情绪,以免形成恶性循环。确诊以后就调整心态,积极配合治疗,通过内或外科的方法将血糖控制在一个良好的状态。”

 

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通过减肥可有效治疗糖尿病?

2型糖尿病是一种慢性糖代谢异常疾病,长期持续性高血糖可产生多种毒性作用,会慢慢地对血管进行“浸泡、渗透”,犹如“蚁蝼溃长堤”一般,将动脉血管等组织细胞侵蚀得“千疮百孔”,血管内皮被损害得伤痕累累。糖尿病历来被认为是一种内科疾病,常用的治疗方法包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物、使用胰岛素等。但是,所有上述内科治疗方法都仅能控制血糖,不能避免各种2型糖尿病并发症的出现和进一步加重。与此同时,医学临床已有证实,通过减肥可以有效预防和改善2型糖尿病。

 

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 那么,下一个问题是:如何有效减肥?

对于肥胖症人群,单纯节食、运动减肥效果并不大,尤其当体重指数(BMI)超过35时,常规的控制饮食和运动减肥已经不适合(此类人群常伴有代谢疾病,且因超重给关节和心脏造成较大压力,运动易产生较大的健康风险)。于是,减重手术在这几年逐渐流行起来。

 

那么究竟什么是“减重手术”呢?

减重手术也被称作“代谢外科手术”,它的原理主要是通过微创外科手术对胃肠道进行重新“改建装修”,使胃的有效容积变小,食量大幅度减少,而且旷置了部分小肠,消化吸收能力下降,双管齐下从而实现减重的目的。

 

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1960年代开始的手术减肥,发展到今天,全球每年完成几十万例减肥手术,主要用于治疗重度肥胖。当肥胖问题得到解决,肥胖症的相关并发症也会得到解决,特别是对于2型糖尿病的治疗效果明显: 10多年来经国内外大量临床研究证实,外科手术是目前唯一可以治愈2型糖尿病的治疗方式。术后85%以上的2型糖尿病得到了治愈,另外15%的病人有不同程度的改善。

 

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四 、 攻破糖尿病不可治愈的神话:减重手术

 

代谢外科手术是如何治愈糖尿病的?


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目前,主要的代谢外科减重手术种类包括:腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(LRYGB)、腹腔镜袖状胃切除术(LSG)、腹腔镜胆胰转流术及十二指肠转胃术(LBPD-DS)、腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)等。其中LRYGB和LSG目前为治疗肥胖与代谢病的主要术式。

 

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对于减重手术治愈2型糖尿病的原理,目前已知的解释大概有以下三种:

1、减重手术对病人的肠胃进行了改道,消化液通道和食物通道的分离,减少食物摄入的同时,还减少了小肠的吸收,脂肪细胞和热量都减少的情况下,血糖含量得到控制;

 

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 2、肥胖症病人与糖尿病病人的胃肠道里存有大量激素,这些激素能够抵抗胰岛素,导致病人体内和体表脂肪的堆积。减重手术通过分离消化液通道和食物通道,可以消除这些激素,使2型糖尿病患者的病情得到很好的控制;

 

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3、减重手术通过肠胃改道,使消化液通道和食物通道的分离,可能促进胰高血糖素样肽-1(GLP-1)等激素的分泌,GLP-1可以刺激胰岛分泌和再生,从而达到控制血糖的效果。

 

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两种主要减重手术原理详解

腹腔镜袖状胃手术(LSG):较简单、安全,适用于单纯性肥胖或轻度糖尿病的病人。这是一个微创手术,不开腹,在腹部打4个小孔即可操作,在保留胃的贲门与幽门结构的前提下,切除胃底,将胃缩小一些,术后的胃容量约80~100毫升,也不会常感到饥饿。在减重早期,可在医生指导下适当服药与营养制剂,在体重降下来后,人的消化功能都能慢慢恢复,不必服药也不用担心营养不良了。此时,只需保持正常一日三餐,复胖可能性也非常小。腹腔镜胃旁路手术是国内新开展的手术,相比于开腹手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。

 

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 腹腔镜胃旁路手术(LRYGB):手术比腹腔镜袖状胃切除部分大,技术要求高,目前主要用于治疗严重的糖尿病人,将胃做成小的胃囊(约30-50毫升)。要提醒的是,此手术远期可能出现营养问题(特别是病人如果无法坚持随访),建议做此手术的病人长期保持与医生的沟通。一般建议术后三个月、半年、一年都要随访,之后每年复查一次(包括体重指数、腰围、代谢水平等),以便及时采取措施避免营养障碍,长期维持手术效果。对于部分严重肥胖、严重影响生活(甚至无法自主走动)、手术风险大的病人来说,可以先做腹腔镜袖状胃手术,待体重减轻后,再做腹腔镜胃旁路手术。

 

减重手术精细手术技巧要求:

肥胖患者腹壁脂肪厚,腹腔脂肪堆积,手术空间有限,操作难度比较大;以超声刀、分离钳和切割吻合器等器械操作为主的完全腹腔镜手术,镜下暴露分离组织、切割吻合及缝合打结等操作对手术技巧要求极高。腹腔镜胃旁路术由于要进行胃肠消化道的重建,胃肠吻合和肠肠吻合对手术技巧要求更高:

 

1、最少的术后并发症:

精细的术中操作技巧与熟练的吻合技术减少了内疝、吻合口瘘、和出血等并发症的发生率。无论是腹腔镜袖状胃手术(LSG)与腹腔镜胃旁路手术(LRYGB),术中应尽量不切断或减少切断大的血管,彻底止血;完全关闭各个异常创面,避免内疝的发生;丝线加固缝合吻合口,注意吻合口血供和张力。


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 2、最短的术后住院时间:

影响术后住院时间的方面很多,除了术后并发症、术后康复指导外,术中行结肠后完成胃空肠吻合,少小肠和前腹壁粘连的机会;横结肠无受压,可减少术后便秘的机会,有利于胃肠道功能的恢复。另外,术后减少放置或不放置胃管和引流管,使患者术后恢复更快。

 

 3、达到最佳治疗效果的目标:

无论在腹腔镜袖状胃手术(LSG)与腹腔镜胃旁路手术(LRYGB)中,残留胃容积和相关肠袢的长度与手术效果密切相关。尤其在胃旁路手术中,胃囊大小对术后疗效起到关键作用。而术中做到精确保留胃囊、精确测量相关肠袢长度至关重要。在"精准"理念指导下,患者不但减少了术后并发症和住院时间,还实现了最佳的治疗效果。

 

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减重手术安全性考虑及相关资料:

 作为一项新的治疗方式,减重手术是否会对患者身体产生远期并发症?经国内外医学专家十多年的临床观察发现,患者术后并未发现远期并发症。相反,手术除了能控制2型糖尿病,维持血糖正常之外,还能让患者摆脱终生服药的痛苦,恢复正常饮食,使患者由2型糖尿病引起的并发症得到康复或缓解。

 

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任何手术都会有风险,减重手术也不例外。国际糖尿病联盟(IDF)已证实,微创减重手术的并发症发生率等同于胆囊切除术,大约为0.4%。

 

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五 、全人治疗理念:患者经历的不只是一场疾病的治愈

 

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肥胖症患者曾经历过巨大的压力,不论哪种肥胖,都会对肥胖者本身的心灵和身体造成巨大伤害。在体型失去美感,影响正常生活、工作、行动、继而疾病缠身的经历之后,体重逐渐恢复之余,他们的术后生活的重建和内心环境恢复情况又是另一回事。

 

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 而2型糖尿病合并肥胖症患者不但一般经历了节食、运动等减肥方法都无效,口服降糖药或者应用胰岛素治疗血糖,效果都不理想,他们还承受着全天候的饮食禁忌和终生服药的生活和心理负担,有一部分患者甚至在患病期间早已性情大变。当然,这是疾病的影响,不管是身边的亲人朋友,还是医院的医护人员,都会给予他们更多的理解与包容。

 

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 这样的心路历程一路走来,患者所经历的困苦难以想象,虽然在减重手术之后,体重和血糖得到控制,其他身体上的并发问题也得到改善,但同时,他们还需要悉心的术后饮食管理以使身体适应改道之后的消化系统,他们心灵的创伤也同样需要得到关怀,他们需要慢慢适应身体的改变,也慢慢调整自己的心态。

 

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所以减重外科手术不只是一台手术那么简单,患者经历的,也远远不只是一场疾病的治愈。代谢外科手术的“全人治疗”理念早已盛行,医院都已开始明确代谢减重手术与普通外科手术的差异。

 

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减重手术往往更注重医患沟通与人文关怀,更加注重患者的心理特点,术前对患者进行耐心、专业的心理疏导,稳定患者紧张、焦虑的情绪。同时充分做好术前准备,巡回护士熟练掌握各种仪器设备的性能,及时、准确通过护理人员精心护理,严密观察患者生命体征变化及各种不良反应的出现,给予早期护理干预,有效做好并发症的预防,这些都是手术成功的重要保证。

 

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患者对疾病的理解、对医生的信任和对治愈疾病的信心,都需要经过充分的沟通争取。手术之后,患者更需要配合医护的指导,严格自律地遵从医嘱,保持正确的饮食和生活习惯,让身体得到相应的舒缓和适应,与医护保持联系,配合随访,积极重建术后生活。

 

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理论上,体型的永久改变、饮食相关的压力应激、保守方法减重未达预期等因素均可能导致个别患者暴饮暴食、物质滥用甚至自残行为的发生。但是,与之相反,减肥手术后一些神经内分泌改变却显示病人正好相反,变得更加开朗和积极:如 Roux-en-Y 减重手术后,与抑郁、成瘾、自杀密切相关神经肽 Y 水平降低了,患者的性格情绪都能走向积极明媚。

 

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 负向发展的极端情况仍属于少数,就临床表现来说,男性患者就算在生活中,一般还比较达观,而女性患者往往性格比较急躁、对于外界的信息往往不能做到很好地接纳,在交流沟通方面出现障碍的情况时有发生,而患者在遇到交流障碍的时候,往往表现比较极端,情绪不能自控,临近崩溃。临床显示,减重手术之后,患者的确会变得平和、开朗、积极许多。

 

这一点,作为吴良平主任代谢外科手术团队个案管理负责人圆圆深有体会:“有的患者在手术之前非常不信任医生和护士,情绪也很焦躁不安,我们怎么跟她解释病情或者手术她都不相信,我们做出的指导她也完全不听从。但是手术之后,整个人就像完全变了一样,变得比较平和,很好沟通。我们就感觉她本人其实是活泼、友好的,只是因为疾病,会不自信、不信任别人。也可能是平时真的有遭遇一些人的特殊对待,他们才会变得敏感、焦虑,时间久了,性格就会受到影响。但是疾病好了,本来的性格就回来啦,正常的沟通交流完全没问题了,而且人还会比较开朗,比较活泼,现在我们都是朋友!”

 

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报告参考文献:

《2型糖尿病肥胖患者腹腔镜胃旁路手术的手术护理》曹新颖

《肥胖和2型糖尿病外科手术并发症预防及处理》顾岩

《肥胖及2型糖尿病患者代谢手术的围手术期及术后管理》刘兴振

《女性肥胖患者妇科腹腔镜手术围手术期评估及管理初探》王海波

《如何把握代谢减肥手术的资格标准》斯泰尔斯

(插图来自网络)



观看吴良平主任讲解《手术治疗2型糖尿病——胃旁路》医疗教学视频——

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