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妊娠期抗凝治疗:策略的演变

妊娠与高凝状态有关,需抗凝女性在整个妊娠及分娩后都需要谨慎关注。医生应该通过平衡孕妇及胎儿风险与获益来确定抗凝治疗选择、监测程度及治疗靶点。或许很多抗凝药物能够安全的用于妊娠人群,但其疗效也会受到风险的影响。例如,维生素K拮抗剂是预防机械瓣血栓的最有效药物,但可能对胎儿造成不利影响。合作研究能够帮助医生理清妊娠人群的抗凝治疗思路。抗凝药物的研发也将极大地影响需抗凝妊娠女性的预后。


1.妊娠是一种已知的高凝状态。例如,妊娠期间女性发生静脉栓塞(VTE)的风险增加5倍,该风险将持续到产后的第12周。原因在于妊娠女性体内的VII、VIII、X维勒布兰德因子及纤维蛋白原水平升高,且S蛋白水平降低。


2.为妊娠女性选择抗凝药时须同时考虑孕妇和胎儿的风险及获益。


3.妊娠女性在分娩时(无论是局部麻醉或剖腹产)最易发生出血事件。推荐在腰椎融合前(lumbar instrumentation)12~24小时停用低分子肝素(LMWH),INR≤1.5。


4.维生素K拮抗剂(例如华法林)可穿过胎盘,并与不良预后(流产、死胎及胚胎病)存在剂量依赖性关系。当用药剂量>5 mg/天时就可能发生不良反应。


5.植入机械瓣的女性发生血栓并发症的风险较高,这些患者可以选择继续使用华法林(尤其是日剂量≤5 mg且INR≤5)或低分子肝素(2次/天)治疗。由于直接口服抗凝药(例如达比加群)可能增加机械瓣血栓形成风险,所以不推荐使用。


6.有血栓形成倾向或VTE病史且接受长期抗凝治疗的女性应该在妊娠期间(及之后)继续抗凝治疗。低分子肝素是优选药物,但华法林(日剂量≤5)可作为备选。直接口服抗凝药(例如利伐沙班)效果尚未经过系统性研究,但它们的确会通过胎盘,因此安全性无法确定。


7.有血栓形成倾向但无个人VTE病史的女性应该接受监测或预防性治疗(分娩前使用低分子肝素)。有VTE病史且接受长期抗凝治疗的患者需在产前及产后接受治疗量的低分子肝素。


8.低分子肝素给药后4~6小时应测量抗Xa因子水平,目标值为1.0-1.2 U/ml。


9.华法林被列为妊娠D类用药,可通过胎盘,但在母乳中未发现:低分子肝素被列为妊娠B类用药,无法通过胎盘,在母乳中未发现。

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